Hepatita A

Hepatita A

Este cea mai frecventă şi se întâlneşte de regulă la copii, cu excepţia sugarilor, şi la adultul tânăr, fiind foarte rară la bătrâni. Remarcate încă din secolul al V-lea î.e.n de către Hipocrat, formele contagioase de icter au fost înregistrate frecvent în secolul XVII şi XVIII cu ocazia campaniilor militare din Flandra, a războaielor lui Napoleon, purtând denumirea de “icter soldăţesc”.
Delimitarea hepatitei virale din marea sferă a icterelor febrile datează  de la sfârşitul sec. XIX, primele dovezi asupra etiologiei lor virale fiind aduse abia cu cinci decenii mai târziu (1943).

Etiologie

Virusul hepatitei A (VHA) este încadrat în genul Enterovirus, familia Picornoviridae. Este o părţiculă sferică de 27 nm care conţine un miez de ARN sub formă de spirală simplă. Se multiplică în citoplasma hepatocitelor şi se elimină prin bilă în fecale, în care este prezent la persoanele infectate cu 1-2 săptămâni înainte de boala clinică şi în primele 2 săptămâni de boală.
Virusul hepatitic A se adaptează pe culturi celulare, este relativ termostabil; poate fi complet  inactivat fie prin fierbere timp de 5 minute, prin autoclavare la 120 grade C, fie prin acţiunea clorului sau a radiaţiilor ultraviolete.

         Hepatita A – Patogenie 

    În  cazul hepatitei A, calea principală de transmitere este cea digestivă. Astfel, virusul conţinut în diversele produse este vehiculat prin:

  • -        mâini murdare, prin intermediul cărora virusul ajunge la gură sau contaminează diverse alimente; mâinile mai pot fi contaminate după folosirea closetului. De aceea, este foarte important să se utilizeze corect şi igienic closetele publice, ţinând cont de spălarea mâinilor după folosirea closetului şi înaintea consumului de alimente;
  • -        apa de băut corespunzătoare  din  fântâni neigienic întreţinute sau din apele de suprafaţă, contaminate cu ape reziduale murdare. Apa de băut necorespunzătoare nu trebuie folosită nici la spălatul vaselor şi nici la mâncare dacă nu este fiartă. Atunci când nu suntem siguri că o apă este bună de băut trebuie să o fierbem sigur;
  • -        alimentaţia  neigienică se referă la consumul de alimente nespălate, cum ar fi fructele şi zarzavaturile şi la alimentele contaminate ca de exemplu laptele;
  • -        folosirea diverselor obiecte contaminate şi manipulate de bolnav cum ar fi: jucării, rufărie, termometre, vase de noapte, closete, etc. ;
  • -        comportamentul neigienic care creează insalubritate ca: depunerea neigienică a urinei şi fecalelor în afara closetelor, scuipatul pe jos depozitarea gunoaielor în mod necorespunzător, etc. ;
  • -        muştele,  de asemenea, pot constitui calea de transmitere prin contaminarea alimentelor neprotejate.

În general, sărutul, contactul intim, cum ar fi mediul familial sau în colectivităţi închise de copii, realizeză transmiterea cea mai frecventă prin contact direct.
Virusul patrunde în corp de obicei prin apă, alimente, mâini murdare şi exceptional parenteral, prin transfuzie, infecţii, etc. Invadează ficatul unde se înmulteşte intens determinând leziuni directe ale hepatocitelor şi infiltrate inflamatorii.
Din ficat virusul trece în sânge dar şi în lumenul digestiv provocând gastroduodenita acută. Aceste leziuni perturbă funcţiile hepatocitului rezultând scăderea în sange a substanţelor fabricate de ficat, albumina, factorii de coagulare şi fracţiunea esterificată a colesterolului.
Scade de asemenea funcţia hepatică detoxifiantă şi cresc în sânge o serie de enzime care traduc citoliza (se elibereaza TGP) precum şi substanţele prelucrate de hepatocite: corpi cetonici, glucoza, cuprul, fierul, bilirubina, fosfatoza alcalina şi colesterolul total.  De obicei hepatita virală A se vindecă complet în câteva săptămâni. Nu cronicizează iar formele grave sunt exceptionale. Imunitatea după boală este definitivă.

In hepatita A persistentă, în formele uşoare şi medii, vindecarea histologică completă are loc în 2-3 luni, mai rar în 4-6 luni (la copiii cu imunitate scăzută şi/sau hrăniţi necorespunzător – fast-food, etc.).

Debutul 

      Se afirmă că doar 10 % din hepatitele virale primare acute şi îndeosebi hepatita A sunt manifestate clinic. Incubaţia variază între 2 şi 6 săptămâni, în medie 25 zile. Perioada prodromală preicterică începe de obicei brusc şi durează 4-10 zile la copil, 2-12 zile fiind marcate de unul sau mai multe semne şi simptome, grupate în sindroame:

    • sindromul digestiv prezent la 70-90 % din bonlavi constă din: inapetenţă, greţuri, vărsături, gust amar, dureri epigastrice sau în hipocondrul drept prin distensia capsulei de către ficatul mărit, cu iradiere în zona apendiculară sau renală, balonări abdominale şi la copii diaree în 20 % din cazuri.
    • sindromul pseudogripal cu febră moderată timp de 3-5 zile, mialgii şi calor respirator, survine la 2-4 % din cazuri.
    • sindromul pseudoreumatismal din hepatita A constă în mialgii şi artralgii (dureri musculare şi articulare) care afectează articulaţiile mari, au o intensitate redusă, cedează o dată cu instalarea icterului.
    • sindromul neuropsihic manifestat prin cefalee, astenie marcată şi irascibilitate, debutul pseudomeningian cu cefalee intensă poate fi întâlnit la şcolari.
  • sindromul erupţial de tip urticarie, rujeliform, scarlatinoform sau purpuric.

 

      Debutul în hepatita A poate fi uneori:

 

    • debutul de prurit;
  • debutul de tip abdomen acut ca o apendicită acută sau colecistică acută.

 

 

La copil mai frecvent decât la adult tabloul clinic al hepatitei se limitează la perioada perodromala, constituind forma anicterică de boală.

Perioada de stare sau icterică

In hepatita A, icterul sclerotegumentar este precedat de urinări hipercrome, se instalează relativ rapid, extinzându-se de la mucoase la tegumente. In 1-3 zile după apariţia icterului febra şi vărsăturile dispar, celelate fenomene digestive se redreseaza treptat şi apetitul revine.
Icterul poate fi discret, ca lămâia, franc-portocaliu sau rubiniu în formele medii şi intens bronzat, pământiu în formele severe.
La apariţia icterului, copii au adesea o mască similară celei din scarlatină: pomeţi intens congestionaţi care contrastează cu culoarea din jurul gurii, nasului şi ochilor.
Icterul durează 8-17 zile la copii, 10-28 zile la adulţi. Materiile fecale sunt decolorate pentru o perioadă de 7-10 zile iar urina este colorată galben-portocaliu datorită pigmenţilor biliari.
Ficatul este mărit în volum, consistenţa este normală sau uşor crescută cu sensibilitate la palpare. Retrocedarea hepatomegaliei se face în medie în 4 săptămâni. Splina este hipertrofiată în special la copii.
Există modificări uşoare şi la nivelul sistemului cardiovascular, bradicardia este curentă la adulţi, însoţită de scăderea tensiunii arteriale şi de modificări electrocardiografice consecutive acţiunii directe a virusului sau perturbărilor metabolice.
Pulmonar apar uneori imagini radiologice de pneumonie interstitială.
Renal se pot întâlni rareori albuminurie, hematurie şi cilindrurie.
Din partea sistenului nervos este întânlită astenia pronunţată cu aparţia din prima săptămână de icter şi direct proporţională cu intensitatea leziunii hepatice.

      În sânge se constată:

 

  • leucopenie cu limfocitoză, monocitoză;
  • bilirubina crescută de la 5-10 mg.% în formele comune, până la 15-30 mg% în cele severe;
  • enzimele TGP (transaminaza glutamic piruvică) şi TGO   (transaminaza glutamic oxalică) au valori crescute de 400-2000 U.I./ml. datorită leziunilor hepatice crescute;
  • reacţia Timol este pozitivă (+++);
  • sunt crescute şi imunoglobulinele M.

Hepatita A – Evoluţie

Intensitatea icterului ajunge la apogeu în decurs de o săptămână, se menţine aşa timp de 7-10 zile şi dispare spre sfârşitul săptămânii a 3-a. In perioada de convalescenţă abaterile alimentare sau eforturile fizice pot decompensa funcţiile ficatului, producând recăderi. Aceasta impune supravegherea clinică şi de laborator cel puţin 6 luni.

    Forme clinice:

 

  • în funcţie de prezenta sau absenţa icterului există hepatite icterigene şi hepatite anicterigene în 98-95 % din cazuri.
  • în funcţie de intensitatea fenomenelor clinice şi indeosebi a icterului se disting:
    • forme uşoare ;
    • forme medii ;
    • forme severe.
  • în funcţie de durata evoluţiei se disting:
    • forme abortive 14 zile ;
    • forme abortive cu o durată medie 21-30 zile ;
    • forme prelungite cu icter ce depăşesc 30 zile.

 

Complicaţii

Sunt forme rare; în HVA se discută posibilitatea apariţiei de anemie hemolitică în faza acută sau în covalescenţă, sau anemie aplastică. Suprainfecţii bacteriene de căi biliare pot surveni în forma colestatică. Complicaţiile sunt variate, astfel pot apărea anemii hemolitice, suferinţă cronică a pancreasului, infecţii bacteriene şi parazitare ale căilor biliare. Pot apărea şi complicaţii nervoase postinfecţioase, cu patogenie imună; apar rar polinevrite, mielite etc. Nu determină hepatită cronică şi nici ciroză hepatică.

Diagnostic hepatita A 

Diagnosticul clinic este doar prezumtiv sugerat de vârsta pacientului, absenţa în antecedente a hepatitei, debutul digestiv şi aspectul bening al bolii.

         Examene de laborator

         1. Specifice – evidenţierea virusului hepatic A prin vizualizarea virionului în filtratul de materii fecale la microscopul electronic, sau prin R.I.A. – imun electromicroscopie, cultivarea VHA pe culturi celulare, evidentierea în serul pacientului a anticorpilor de tip IgG.

         2. Teste funcţionale nespecifice

                   – teste de citoliză – creşterea de 20-50 ori a valorii TGP şi TGO sugerează hepatita virală.

                   – teste de insuficienţă hepatocelulară, scade timpul Quick şi plasminogenul, albumina serică este normală sau puţin scăzută, scade proalbumina serică.

                   – teste de retenţie biliară – creşte bilirubinemia, fosfataza alcalină şi colesterolul total.

                   – teste de disproteinemie.

                   – imunograma – imunoglobulinele de tip M evolueaza paralel cu necroza hepatică.

                   – electroforeza proteinelor se modifica puţin în hepatita acută şi important în hepatita cronică.

                   – testul de turbiditate la Hyenol creşte la inceputul HVA şi persistă câteva luni.

         Diagnosticul diferenţial

In perioada prodromala hepatita A poate fi confundat clinic cu gastrita acută, gastroduodenita, toxiinfectie alimentară, pancreatita, colecistita, apendicita, gripa şi alte viroze respiratorii sau cu boli eruptive: scarlatina, rubeola, mononucleoza infecţioaşa, RAA, erupţii urticariene, menigite virale.

In perioada icterică, diagnosticul diferenţial se face cu icterul din mononucleoza infectioasă, din infecţia cu virus citomegalic, cu virusul ECHO, cu icterul din rubeola congenitală, leptospiroza, salmoneloza, febra tifoida, speticemii, cu icterul din infecţia căilor biliare: colecistite, angicolite, abcese hepatice cu icterele din parazitoze sau icterul din hepatitele toxice: tetraclorura de carbon, etilism, ciuperci, icterele mecanice sau hemolitice.

Prognostic

Hepatita A evoluează obişnuit spre vindecare, formele grave sunt rare iar cronicizarea absentă. Influenţează negativ prognosticul: hipertiroidismul, diabetul, boli digestive cronice, lambrioza, alcoolismul, activitatea fizică şi intelectuală intensivă.

Tratament hepatita …